免疫治療のご予約

免疫治療についてのご予約はこちらのフォームからお問い合わせください。

下記の必要事項をご記入の上、「送信」をクリックしてください。

お名前 ※必須
ふりがな
メールアドレス ※必須
電話番号 ※必須
郵便番号 ※必須
都道府県 ※必須
ご住所 ※必須
建物名・マンション名など
初診の来院者 ※必須
患者様のお名前 ※必須
患者様のふりがな
患者様の性別 ※必須
患者様の年齢 ※必須
癌の種類(部位)
転移の有無
クリニック
京阪クリニック(大阪府守口市)
予約希望日時 ※必須
第1希望日 午前午後
第2希望日 午前午後
第3希望日 午前午後
クリニックを知ったきっかけ(複数チェック可)
インターネット紹介セミナー雑誌や新聞その他
備考欄(ご質問や特記事項等ありましたらご記入ください)

プライバシーポリシーを確認する(別ウィンドウで開きます)